在线咨询
动物咬伤是儿科急诊较为常见的病例。美国每年约有200万～500万儿童发生动物咬伤，占儿科急诊就诊总人数的1％～2％，每年约有10～20例患儿死于动物咬伤，主要见于婴幼儿和低龄儿童［1］。德国每年约有3万～5万人发生动物咬伤，其中6岁以下儿童占25%［2］。动物咬伤伤口一旦发生感染会引发一系列并发症，如外观损伤、残疾等，给患儿带来极大的痛苦。2019年4月，我院收治了1例猴咬伤致右前臂开放性伤口的患儿，经过精心治疗和护理，患儿开放性伤口痊愈，皮肤对合美观。现将护理体会及相关文献复习报道如下。
1临床资料
1.1一般资料。患儿女，6岁4个月，2019年4月2日在巴厘岛被猴子咬伤，随后前往当地医院进行清创缝合。4月3日，患儿出现发热，体温高达38℃，伤口周围红肿，有大量脓性渗出，发生伤口感染。4月4日，来我院急诊进一步行伤口治疗。
1.2治疗及转归。我院急诊外科医师予以间断拆线、敞开伤口、清创、含银敷料引流等，并予以50%葡萄糖注射液50mL+头孢曲松钠1g静脉滴注1次，头孢克肟颗粒口服，每天2次，每次50mg抗感染治疗，同时嘱其外科急诊随访换药。经急诊外科医师换药、抗感染治疗7d后，患儿伤口感染得到控制。遂于4月11日转至我院儿童造口伤口护理门诊进一步行伤口护理。造口治疗师初诊时，患儿右前臂有一开放性伤口，面积约为3.5cm×1.0cm×0.6cm，基底颜色红润，伤口周围组织红肿伴少量渗液、无异味，伤口缝合处部分裂开。经造口治疗师15d的伤口护理，患儿开放性伤口愈合，皮肤对合美观。
2护理
2.1伤口护理。2.1.1伤口评估。伤口评估是制订伤口护理计划的基础，主要包括伤口形成原因及处理历史、伤口发展现状、伤口愈合影响因素等，可为现阶段伤口护理方案的制订提供指导。①伤口形成原因及处理历史。该患儿伤口为猴咬伤所致，既往伤口有感染，在造口伤口护理门诊就诊前，急诊外科医师已为其行伤口清创和引流，并予以抗感染治疗，患儿感染已经得到控制。②伤口发展现状。造口治疗师采用伤口评估三角工具对患儿伤口进行评估，主要包括伤口床、伤口边缘及伤口周围皮肤情况［3］。患儿右前臂伤口面积约为3.5cm×1.0cm×0.6cm，基底颜色红润伴少量渗液，无肌腱等特殊组织暴露；伤口边缘无浸渍、脱水、潜行，边缘无增厚、卷起等迹象；伤口周围皮肤整体情况良好，无浸渍、表皮脱落、皮肤干燥等。③伤口愈合影响因素。伤口愈合受多种因素影响，如自身营养状况、感染、创面血流灌注、药物等。因此，要对患儿进行全面系统的评估，了解所有可能影响其伤口愈合的因素。评估发现该患儿营养状况良好，既往伤口有感染，无其他影响伤口愈合的因素。2.1.2伤口换药。有研究指出，动物的口腔和唾液中含有较多细菌，动物咬伤伤口污染严重，极易发生感染，直接进行缝合会增加感染发生风险［4］。该患儿受伤后在外院行清创缝合，受伤第2天随即出现发热，伤口周围红肿、有脓性渗出，伤口发生感染。在我院急诊外科进行伤口初步处理和抗感染治疗后，感染得到控制。随后，在造口治疗师的精心护理下，伤口愈合良好。具体措施如下：①伤口清洗。使用0.9%生理盐水彻底清洗右前臂伤口及周围皮肤，以减少伤口表面和伤口附近的微生物及代谢产物。伤口清洗是伤口清创的第1步，直接影响清创效果。②伤口清创。使用无菌血管钳分离、去除伤口表面及边缘坏死组织，以促进肉芽组织生长和上皮组织爬行。③伤口换药。根据患儿伤口基底、周围皮肤情况和伤口渗出液量等选择合适的伤口敷料。4月11日，造口治疗师首次接诊时，患儿伤口局部无明显红肿，但伤口渗出液较多，故第1次换药时选取藻酸钙敷料填充创面，外面再用泡沫敷料覆盖。藻酸钙敷料具有较强地吸收渗出液和引流功效，可有效提高表皮细胞的再生能力，同时兼具有止血功效［5］。4月15日，行第2次换药，伤口渗出减少、面积缩小，故选用藻酸盐敷料填塞，并采用自黏性外科敷料拉合伤口，再予以水胶体敷料覆盖。4月18日，行第3次换药，创面面积明显缩小，约为3.5cm×0.5cm，予以生理盐水清洗、藻酸钙敷料填塞、自黏性外科敷料拉合伤口及水胶体敷料覆盖。4月25日，行第4次换药，患儿创面基本痊愈，造口治疗师予以生理盐水清洗创面，拆除缝线并予以自黏性外科敷料覆盖（扫描文末二维码可了解患儿伤口愈合过程的更多图文信息）。
2.2疼痛护理。该患儿转诊至造口伤口护理门诊治疗前，急诊外科医师已为其进行清创换药，给患儿带来了巨大的疼痛感受，而创面疼痛又可使机体产生一系列神经内分泌应激反应，进一步加重患儿疼痛［6］，导致患儿对伤口换药产生了恐惧心理。因此，患儿的疼痛护理不容忽视。造口治疗师根据该患儿及其家长意愿选择了非药物干预来缓解患儿疼痛。①改进换药方法。伤口清洗采用冲洗或轻拍的方式，减少局部刺激；内敷料更换前，先用生理盐水将其浸湿再移除；外敷料选用非黏性敷料，减少换药过程中因敷料牵拉给患儿带来更大的疼痛。②心理护理。伤口治疗师每次换药前主动和患儿沟通，告知患儿换药目的和操作步骤，以减少其对未知事件的恐惧。
2.3居家管理。良好的居家管理是患儿伤口愈合的重要保障。治疗期间，造口治疗师积极引导患儿家长参与伤口护理，告知其伤口居家管理的重要性及要点。主要包括：①保持伤口清洁干燥，沐浴时将手臂抬高或将伤口部位用保鲜薄膜严密包裹，避免浸湿伤口而引发感染；②患侧手臂避免剧烈运动，以免发生意外撞击导致伤口出血或损伤面积变大；③观察伤口敷料有无渗血、渗液，如有则及时到医院进行敷料更换；④加强营养支持。
3动物咬伤文献复习
3.1动物咬伤类型。3.1.1人咬伤。人咬伤是国外较为常见的一种意外伤害事故，约占所有动物咬伤类型的2%～23%，其中18%的咬伤发生在头颈部，50%以上的咬伤发生在上肢［7］。人的口腔中含有大量细菌，故人咬伤的伤口也极易发生感染。3.1.2狗咬伤。狗咬伤是最常见的一种动物咬伤类型［8］，伤口多为大面积的深部伤口或穿刺伤等。儿童是发生狗咬伤的高危人群，大多见于5～9岁的男童［9］。10岁以下儿童狗咬伤最常见的部位是面部，随着年龄的增长，发生在四肢部位的咬伤逐渐增多［10］。儿童狗咬伤伤口感染发生率高达20%，由伤口感染引发的脓毒血症和颅内感染是狗咬伤患儿死亡最常见的原因［11］。3.1.3猫咬伤。猫咬伤是美国第2大最常见的动物咬伤类型，约占所有动物咬伤的5%～15%，女性较男性更为常见［11］。有研究显示，猫咬伤最常见的部位为上肢，其次为头颈部和下肢，躯干部位咬伤发生率较低［9］。猫咬伤伤口较小，与人咬伤和狗咬伤相比，表面皮肤和软组织的破坏较少，所以往往容易被忽视。但如果咬伤伤口较深，甚至累及骨骼或关节时，则很难彻底清洗而极易发生感染，可引发骨髓炎等严重并发症［12］。3.1.4蛇咬伤蛇咬伤是一种致死率、致残率较高的动物咬伤类型，我国每年约有10万人次发生毒蛇咬伤，致残率为25%～30%，致死率为5%～10%［13］。蛇咬伤可引发机体一系列的局部或全身毒性反应，导致神经、肌肉、心脏和肾脏等损伤，最常见的咬伤部位为四肢［9］。
3.2动物咬伤的处理原则。动物咬伤伤口感染发生率高，严重者甚至危及患者生命。因此，掌握动物咬伤的处理原则十分重要。主要包括：病史采集、体格检查和伤口处理，必要时使用抗生素治疗。3.2.1病史采集包括咬伤动物和被咬伤患者的信息采集。①咬伤动物：动物种类、健康状况和咬伤原因。人咬伤者，还需关注咬人者是否感染艾滋病病毒、乙肝病毒等传染性疾病。②咬伤患者：除患者一般资料外，要特别关注其是否属于感染高危人群、入院前伤口处理经过、是否注射狂犬病疫苗和破伤风类毒素等。3.2.2体格检查包括全身系统性检查和伤口评估。①全身系统性检查：包括患者一般健康状况和生命体征，重点检查有临床表现的器官系统。②伤口评估：动物咬伤类型、咬伤部位和面积、伤口有无水肿和感染征象、是否有深部组织损伤和坏死组织等。蛇咬伤患者，要注意评估局部淋巴结有无肿大或触痛，以辅助判断毒素扩散情况。3.2.3伤口处理动物咬伤初期，伤口处理的关键是止血、清洗、清创、清除异物和坏死组织［14］。伤口的正确处理对伤口愈合、预防感染至关重要。低感染风险或对后期伤口美观要求较高的部位咬伤，可以行Ⅰ期缝合，但伤口需要进行彻底清洗和清创，且尽量避免深部缝合，并预防性使用抗生素，定期随访。感染风险较高的伤口，应充分暴露并进行抗感染治疗［15］。发生在手、足等部位的动物咬伤不能进行Ⅰ期缝合，要充分清洗伤口并进行开放引流［1］。有深部组织损伤时，开放引流应持续24～48h［4］。Jha等［16］指出，动物咬伤伤口在24h内使用1L生理盐水进行彻底冲洗，可以有效降低伤口感染发生率。3.2.4抗生素治疗犬、猫、人的咬伤，应预防性使用抗生素，其适应证主要包括：咬伤时间＞8h；中重度咬伤或深度穿刺伤；咬伤部位为面部或手部；患者有糖尿病或免疫功能低下等［9］。使用抗生素期间仍需要定期观察患者有无感染征象，必要时进行血培养或伤口分泌物培养［1］。此外，发生动物咬伤后，建议尽早注射狂犬病疫苗和破伤风类毒素。蛇咬伤患者就诊时，首先要及时、准确、足量使用抗蛇毒血清，然后再行伤口处理。
3.3动物咬伤伤口的敷料选择。敷料在伤口愈合中发挥着重要作用，能有效减少伤口组织液渗出，同时是外用抗菌药物的载体，可促进机体自溶清创、调节蛋白酶和炎性因子水平。伤口渗出液管理不当会严重影响伤口愈合［17］。动物咬伤伤口的敷料应根据被咬伤者年龄、伤口部位、组织液渗出、愈合阶段、咬伤部位细菌定植征兆和产品安全性等来进行选择［18］。现有常用伤口敷料中，泡沫敷料可有效吸收组织渗出液，保护伤口周围皮肤；水胶体敷料作为人工保护屏障，有防水功能，有利于避免伤口感染；自黏性外科敷料兼具透气、吸收性强、黏性强、简单美观等特点，有利于促进伤口愈合。
4小结
儿童动物咬伤发生率高，伤口愈合情况直接影响患儿美观及预后。一旦发生动物咬伤，应尽早行伤口彻底冲洗、清创和开放引流，必要时进行抗感染治疗以预防伤口感染。
作者:吴光英 陈劼 马丽丽 单位:复旦大学护理学院复旦大学附属儿科医院
