探讨合理的闭合性喉外伤治疗方法

作者：骆云珍 钱林荣 李海同 李兆基 单位：浙江省嘉兴市第二医院 上海长海医院

闭合性喉外伤一旦发生,常伤势严重,如诊断不及时,处理不当,常危及患者生命或留下后遗症。2000~2005年间我院共收治闭合性喉外伤11例,运用生物-心理-社会医学模式治疗后效果满意。现报告如下。资料与方法

1临床资料

11例闭合性喉外伤病例中,男性9例,女性2例;年龄14~48岁,平均30.2岁;外伤至就诊时间0.5~48小时;11例全部为车祸造成的闭合性喉外伤。所有喉外伤患者中,轻度患者8例,重度患者3例。轻度者表现为喉痛(8/8)、声嘶(8/8)、局部压痛(8/8),轻度呼吸困难(4/8例),咳痰中带少量血丝(4/8),皮下组织肿胀(5/8),皮下气肿(2/8),纵膈气肿(1/8),伴有无移位或轻度移位的环状软骨、甲状软骨骨折(3/8)。重度主要表现为伤后即出现喉痛、声嘶、咳血,呼吸困难明显,甚至窒息,颈部皮下组织严重瘀血、肿胀及压痛(3/3),可有皮下气肿(2/3),肌肉筋膜不同程度地被挤压,下咽、喉黏膜组织裂伤(1/3),环状软骨或甲状软骨粉碎性骨折致喉腔变形(2/3),合并气胸(1/3)。

2治疗方法

2.1保守治疗:对轻度闭合性喉外伤,我们采取严密监护下保守治疗,包括卧床休息、雾化吸入及静脉应用抗生素、激素等,同时要求喉体制动(包括禁声、胃管或流质饮食等)。

2.2手术治疗:对重度闭合性损伤行喉组织结构复位处理,术中在保留黏膜层的前提下清除血块,铺敷黏膜;声门上及声门狭窄术后置放喉膜,2周后拔除;声门下狭窄术后置硅胶扩张管(“T”管),6个月后拔除,以防形成喉狭窄;同时给予鼻饲及应用广谱抗生素;对咯血或颈部血肿者,仔细寻找出血处并予以结扎;出血严重患者及时止血、输血、补液、维持有效血容量,保证心脑功能。

2.3短程心理治疗:良好的心理状态是影响患者治疗的重要方面,喉外伤后患者常出现恐惧、悲观、焦虑、抑郁等负性情绪,不同年龄、不同病情的患者,其心理特点亦各不相同。我们根据具体患者采用Ellis理性情绪行为治疗(rationalemotivebehaviortherapy,REBT)。结果本组闭合性喉外伤患者中,轻度患者经保守治疗后全部治愈,随访过程中无任何不良后遗症出现;重度闭合性喉外伤患者中,2例甲状软骨粉碎性骨折,术后1例痊愈,1例遗留声门上狭窄;1例环状软骨粉碎性骨折伴一侧环杓关节脱位,行“T”管安置手术,术后痊愈。

讨论

闭合性喉外伤患者根据其喉外伤史、出现喉部疼痛、声嘶及随之出现的呼吸困难和吞咽障碍、咳嗽时偶有鲜血等,诊断不难。闭合性喉部外伤由于没有开放性创口,故应采用间接喉镜、纤维喉镜或直接喉镜等检查,以发现喉腔内受损情况;采用喉部X线断层摄片和喉CT扫描以发现有无喉软骨骨折、气管损伤等;若情况允许,在处理前或处理后常规摄X线胸片,以早期发现其他合并症而及时治疗[1]。外伤后行喉修复成形术,修复时间越早,疗效就越佳。早期创面新鲜,软骨容易复位于正常解剖位置,周围供血好,易于愈合。晚期狭窄形成,喉软骨错位愈合,周围瘢痕结缔组织形成,血运不好,此时扩张很难使软骨原位愈合,扩张时间长而不理想[2]。故应争取尽早进行喉修复成形术。本组2例甲状软骨骨折患者在伤后10天内完成手术,术后痊愈;1例患者在伤后1月左右手术,术后留有声门上狭窄。

现代科学技术的快速发展,多种学科的研究成果表明,对疾病表现形式的认识,已由传统的单因单果向多因单果以及多因多果的深层次的表现出来,因而对疾病的认识已不限于生物医学模式,而发展成为生物-心理-社会医学模式[3]。过去临床医师对待患者的基本任务是诊断及治疗,重视患者的生物方面,忽视患者的心理、社会环境方面,导致许多心身疾病久治不愈。现代医学模式则要求临床医师在了解患者疾病和病史时,应从患者的社会背景和心理变化出发,对患者所患疾病进行全面的分析及诊断,从而制订有效的综合治疗方案。提高对患者的心理社会因素作用的观察和分析能力,提高治疗效果。

理性情绪行为治疗(REBT)是一种相对短程的、综合的治疗和教育方法,适用于治疗各种情绪问题,如焦虑、抑郁、适应不良、社交障碍和低挫折耐受性等[4]。我科收治的喉外伤患者全部是车祸患者,入院时均存在不同程度的恐惧、悲伤、焦虑等心理,而良好的心理状态有助于疾病的恢复,故我科在喉外伤患者治疗过程中除了机体的诊断和治疗外,还很好地贯彻了心理支持治疗。医护人员首先应加强与患者的交流,与之建立良好的医患关系,在掌握患者的心理状况后,应用科学的知识,及时正确地给予患者以解释、暗示、鼓励和保证等等。根据患者的个性、年龄、经历、病种病期等不同采用相应的支持方式。例如:对一般患者可给予解释和保证;对于预后较差的患者有意识地以某些成功病例给予鼓励,使之坚强起来;对于年轻的残疾患者则更多地给予激励而避免一味地表示同情等等。同时还充分动员患者亲友参与心理支持治疗,说服其亲友们不要在患者面前流露出悲观情绪,要始终让患者从医护人员和亲友的脸上看到希望,并且促使他们关爱患者,使患者充分感受到爱的温暖等等。经过一段时间适应过程后,在医护人员的精心治疗、有效的护理以及家人的关怀与支持下,大部分患者能克服负性情绪的影响,积极主动乐观地配合医疗护理工作,并取得良好的疗效。

总之,喉外伤患者通常都是意外受到伤害,患者普遍存在恐惧、悲观、焦虑等负性情绪,而这些负性情绪往往不利于患者的治疗、康复。所以,在喉外伤的诊治过程中充分应用生物-心理-社会医学模式具有重要意义。