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护理学是一门以实践为基础的综合性应用学科，其中临床实习是护理课程中必不可少的组成部分[1]。临床实习可以使护生将认知、情感和操作技能与实践相结合，并能帮助护生形成专业思维方式以及角色认同[2]，因此临床实习也成为国内外众多护理教育者所关注的问题。临床实习效果受众多因素影响，主要可分为临床学习环境和个人特质，其中临床学习环境是临床环境中影响学生学习效果的所有因素构成的网络，是学生获得护理技能、职业角色的场所[3-4]。笔者调查护生对于临床学习环境的认知情况以及实习效果，探讨两者之间的关系，为临床护理教学提供依据。
1研究对象与方法
1.1研究对象
方便取样，选取北京大学医学部护理本科及专科临床实习护生为研究对象，其中本科护生40名（27.2%），专科护生107名（72.8%）。发放问卷190份，收回148份，应答率为77.9%，剔除1份无效问卷，有效问卷147份。
1.2研究工具
1.2.1护生临床学习环境的测量
采用朱闻溪等在ChanDSK编制的原始量表的基础上改编的万博体育max官网成为娱乐者的首选之地版《护理临床学习环境评价量表》[5]作为测量工具。该量表共42个条目，采用5级评分制，分为6个维度：人际关系、工作氛围及团队文化、实习任务的定位、护生的参与性、创新性及个性化。原始量表及改编后的量表在国内外应用中均报道了良好的信效度。在本研究中，该量表的Cronbach’a系数为0.97。
1.2.2护生实习效果的测量
采用邓仁丽等在ElizabethH编制的原始量表的基础上改编的万博体育max官网成为娱乐者的首选之地版《护理本科生临床实习行为评价表》[6]作为测量工具。该量表共28个条目，采用5级评分制。量表分为3个一级维度（认知、情感、运动技能）和7个二级维度。其中认知维度分为理论知识的应用和护理程序的应用，情感维度分为专业角色和角色发展、自我导向的学习行为以及明确患者的权利与义务，运动技能维度分为临床技能与沟通交流。原始量表及改编后的量表在国内外运用中均报道较好的信效度。在本研究中，该量表的Cronbach’a系数为0.94。
1.3资料的收集
量表设有统一指导语，采用无记名填写方式调查。研究者亲自发放问卷，学生知情同意并独立填写。
1.4统计学分析
采用SPSS11.5进行描述统计以及相关分析。Epidata录入数据，
2结果
2.1本、专科护生临床学习环境与实习效果比较
护生的临床学习环境总评为（3.07±0.68），临床实习效果总评为（3.61±0.53）。本、专科护生临床学习环境与实习效果得分差异无统计学意义，见表1。
2.2护生临床学习环境评价
临床学习环境总评为（3.07±0.68）。临床学习环境中，除个性化维度外，其余5个维度得分均大于3分。居于前2位的维度分别为参与性与工作氛围，得分最低维度为个性化，见表2。
2.3护生临床实习效果评价
护生临床实习效果总评为（3.61±0.53）。其中，1级维度中得分最低为认知维度，最高为情感维度。2级维度中理论知识和护理程序得分最低，最高为权利义务维度，见表3。
2.4临床学习环境与临床实习效果相关性分析
护生临床学习环境总评与临床实习效果总评呈正相关（r=0.211，P=0.01）。其中，临床实习效果1级维度的认知、运动技能与临床学习环境呈正相关，2级维度的理论知识、护理程序、学习行为以及沟通交流与临床学习环境呈正相关，见表4。临床实习效果总评与临床学习环境中的工作氛围、实习任务、参与性以及创新性维度呈正相关，见表5。
3讨论
3.1临床学习环境总体较满意，但应加强个性化管理
笔者研究显示，临床学习环境总评较好，被调查护生对目前的临床学习环境比较满意（3.07±0.68）。其中，参与性与工作氛围维度满意度最高，个性化维度评价偏低。个性化指护生在临床实习中能够依据自身能力以及爱好不同得到不同的教学管理，并在允许范围内自主选择个人的工作方式[7]。个性化是临床学习环境中非常重要的维度，是护生获得对临床学习环境满意的重要条件[8]。个性化的临床学习环境有利于护生发现自身爱好的护理领域，并在其中得到发展。笔者研究显示临床学习环境中个性化维度评分较低，这点与以往研究一致[9]，可能是由于目前医院中实习护生人数众多，层次不齐，同时存在中专、大专以及本科3类护生，医院为方便管理往往对3类护生采取统一管理模式，而忽略了护生个性化的要求[10]。再者，受传统功能制模式的影响，临床许多护理工作人员的认知还停留在完成任务上，没有认识到每个学生的独立性及个体差异；加之临床患者数量多，护理工作量繁重[11]，使得他们没时间了解学生，给予学生有针对性的指导，也可能是导致个性化维度评分较低的原因。鉴于这种情况，建议医院对不同层次护生采取分层管理，由带教老师引导护生发现自己喜爱的护理领域，并鼓励其向这方面发展，条件允许的情况下，允许采取个体性的工作方式。
3.2临床实习效果总体较好，但应加强理论知识、护理程序方面的教学
护生的临床实习效果总体较好（3.61±0.53），提示通过临床实践，护生的实习效果基本能达到合格要求。护生的认知维度评价较低（3.37±0.64），提示目前临床实习中理论知识教学和护理程序应用存在不足，这点与以往的研究结果一致[6]。理论知识对护理人员提高护理技能、及时发现病情变化，并有针对性地护理患者都是必不可缺的；而护理程序是护士护理患者时所采用的一种系统地解决问题的方法，是为患者提供高质量的整体护理的根本保证[12]。认知维度低评的原因可能与临床带教老师的资质和态度有关，也和学生学习方法的不适应有关。我国目前临床带教老师的职称及资历不够，对于护理程序掌握以及应用程度偏低，均影响带教质量[13-14]。杨敏，王爱群等的研究表明[13]临床带教老师中以护士、护师占绝多数（89.85%），主管护师及以上职称的人员仅10.15%，而以前负责中专带教及带教经验几乎为零者占49.38%；另外，部分带教老师认为护生临床实习更重要的任务是掌握临床技能，而没有将理论知识与实践结合起来教学[15]。再者，学生进入临床前多习惯于被动学习知识，进入临床后，受以往学习方式影响，难以发挥学习积极性和主动性，缺乏主动寻求解决问题方法的意识，不具备将理论知识转化为解决问题的能力。针对临床实习中的上述缺陷，笔者建议医院管理者注意培养高职称及资历的护师作为临床带教老师，并注意改变带教老师只重实践而轻理论以及功能制护理的旧观念；同时应鼓励护生积极主动学习，改变学习方法适应临床学习。
